1.何為護理文書 護理文書是臨床護理過程中護士工作行為記錄的文字材料，也是各項護理活動及病情觀察的客觀記錄。而護理文書的質(zhì)量是醫(yī)療文件的重要組成部分，具有法律效力。 2.護理文書主要內(nèi)容 主要包括：體溫單、醫(yī)囑單（長期、臨時）、護理記錄單（一般、危重）、手術(shù)護理記錄單。

2018年，山東省衛(wèi)生和計劃生育委員會及山東省中醫(yī)藥管理局，對護理文書格式及要求進行了完善，形成并發(fā)布了《山東省護理文書書寫基本要求和格式（2018年修訂版）》。

建議收藏:本文包含最新修訂政策-護理文書基本要求及不同文書書寫要求（文末）

基本要求

（一）護理文書書寫要求

1.清晰：護理文書書寫應(yīng)字跡工整，清晰可辨。記錄的內(nèi)容簡明扼要。

2.及時：為避免記憶錯誤或遺漏，應(yīng)在事件發(fā)生后及時記錄，如果因各種原因未及時記錄，應(yīng)由責任護士當班完成補記。

3.有序：護理文書應(yīng)當根據(jù)事件發(fā)生的時間順序，進行客觀記錄。

4.規(guī)范：護理文書記錄中應(yīng)遵守以下書寫規(guī)范。

（1）護理文書應(yīng)由醫(yī)院注冊護士按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，記錄人應(yīng)為所記錄內(nèi)容的執(zhí)行人。
（2）上級護理人員有審查修改下級護理人員所書寫護理文書的責任，實習護士、試用期護士、進修護士書寫的護理文書，應(yīng)由本醫(yī)院注冊護士審閱、修改、確認并共同簽名，形式如下：老師/學生。
（3）紙質(zhì)護理文書應(yīng)按要求用藍/黑或紅色鋼筆/簽字筆書寫，不應(yīng)使用鉛筆或可涂擦筆。
（4）護理文書中的日期和時間應(yīng)采用阿拉伯數(shù)字，24小時制。
（5）計量單位應(yīng)采用中華人民共和國法定計量單位。
（6）護理文書書寫應(yīng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文。
（7）護理文書記錄應(yīng)使用規(guī)范醫(yī)學術(shù)語。
（8）護理文書書寫過程中出現(xiàn)錯別字時，應(yīng)用同色雙橫線劃掉，保持原記錄清楚可辨，在出錯的第一個字上方書寫正確內(nèi)容并注明修改時間、修改人簽名。不應(yīng)采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。
（9）護理文書的每一頁上均應(yīng)有患者的識別信息，如姓名、性別、科室、住院號/病案號等。

（二）護理文書內(nèi)容要求

1.準確。

（1）記錄內(nèi)容的表述應(yīng)清楚準確，不應(yīng)使用模糊不確定的描述，比如：“多飲水”應(yīng)記為“2小時內(nèi)飲水不少于1000ml”。
（2）記錄時間應(yīng)與實際執(zhí)行時間一致，與其他醫(yī)療文件內(nèi)容一致，互相補充，不應(yīng)有矛盾。

2.客觀、真實。

（1）記錄內(nèi)容應(yīng)描述患者的客觀信息，護理人員通過觀察、交談、體格檢查獲得的信息，不應(yīng)有主觀的推測、判斷，禁止偽造。
（2）記錄內(nèi)容應(yīng)反映患者接受的真實照護，包括健康教育和心理護理。

3.完整。

（1）記錄內(nèi)容應(yīng)體現(xiàn)患者病情變化和治療護理的動態(tài)變化過程。
（2）記錄內(nèi)容應(yīng)反映護理程序的全過程，體現(xiàn)護理問題的解決思路和過程。

4.以病人為中心。

護理文書應(yīng)體現(xiàn)以病人為中心的服務(wù)理念。記錄內(nèi)容應(yīng)體現(xiàn)患者病情變化、健康需求及護士給予的照護等。

5.突出中醫(yī)護理特色。

中醫(yī)護理文書記錄內(nèi)容應(yīng)突出中醫(yī)護理特色，體現(xiàn)辨證施護。

近年來，隨著結(jié)合臨床路徑的開展和電子病歷的推進、以及優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的全面開展，醫(yī)療機構(gòu)不斷探索護理記錄的路徑化和電子化，以提高工作效率，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。

云谷創(chuàng)新護理文書系統(tǒng)特點

豐富的護理文書知識庫：豐富的護理記錄模板，覆蓋特殊時點護理記錄、?？谱o理記錄等

文書便捷錄入：
①　體征數(shù)據(jù)自動同步無需錄入：支持對接體征采集設(shè)備及移動護理體征采集，體征數(shù)據(jù)根據(jù)規(guī)則自動同步至護理記錄單及體溫單，無需手動錄入。
②　自動引用HIS已有數(shù)據(jù)無需二次錄入：各類文書單據(jù)自動引用患者基本信息、診斷等數(shù)據(jù)，新增單據(jù)無需二次錄入實現(xiàn)快捷錄入。
③　專用鍵盤快速錄入：體征專用鍵盤等便捷輸入功能，幫助護士快速錄入文書信息。

文書智能化：
①　風險評估分值智能計算：風險評估編輯過程中自動生成評分，患者自動關(guān)聯(lián)高危標識。
②　風險評估單數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)：入院評估單可關(guān)聯(lián)風險評估單，并自動計算分值匯總于入院評估單。
③　出入量數(shù)據(jù)自動統(tǒng)計：通過PDA掃碼錄入、數(shù)據(jù)共享的方式完成，支持出入量自動同步體溫單。

保障符合書寫要求：
①　數(shù)據(jù)有效性校驗保障規(guī)范書寫：支持錄入數(shù)據(jù)值類型、合法值、必填項等數(shù)據(jù)的校驗，保障數(shù)據(jù)錄入的有效性。
②　保障記錄清晰、及時、有序：護理文書系通過勾選、數(shù)據(jù)共享、簡單文字描述的方式完成，內(nèi)容結(jié)構(gòu)化、清晰明了；數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通保障數(shù)據(jù)的及時錄入；護理文書系統(tǒng)規(guī)范化流程及提醒，實現(xiàn)文書工作有序完成。
③　記錄信息準確：將登錄人默認為記錄人，保障記錄人為所記錄內(nèi)容的執(zhí)行人。

保障符合書寫內(nèi)容要求：
①　系統(tǒng)自動記錄數(shù)據(jù)-準確：記錄時間調(diào)用系統(tǒng)時間，保障記錄時間應(yīng)與實際執(zhí)行時間一致，與其他醫(yī)療文件內(nèi)容一致，互相補充。
②　用系統(tǒng)功能實現(xiàn)規(guī)范-客觀真實：通過系統(tǒng)閉環(huán)流程（如宣教患者手寫簽字），實現(xiàn)反映患者接受的真實照護情況。

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