2024年7月29日，國家衛(wèi)生健康委官網(wǎng)發(fā)布《關于進一步加強醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件管理的通知》（下文簡稱《通知》）。
醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件（以下簡稱不良事件）管理是加強醫(yī)療機構自我管理、識別醫(yī)療服務風險隱患、預防負性事件發(fā)生、保障醫(yī)療質(zhì)量安全的重要措施，也是國際通行做法。2021年起，連續(xù)4年將提高醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件報告率作為國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標之一。但與國際先進水平相比，目前仍然存在不良事件報告率偏低、不良事件管理制度流程不完善等問題。
《三級醫(yī)院評審標準》:不良事件管理是醫(yī)療安全的核心內(nèi)容，醫(yī)院應當建立醫(yī)療質(zhì)量(安全)不良事件管理制度，并通過對醫(yī)療質(zhì)量(安全)不良事件的分析促進醫(yī)療質(zhì)量提高。
《醫(yī)院智慧管理分級評估標準體系》：不良時間管理要求各類不良事件報告管理，不良事件處理追蹤與反饋。
《全國醫(yī)院信息化建設標準與規(guī)范(試行)》： 提到醫(yī)療安全(不良)事件上報。
《2024年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標》：目標六提高醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件報告率。
為什么要加強醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件管理？
近年來，國家衛(wèi)生健康委先后發(fā)布《全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動計劃（2023-2025年）》《患者安全專項行動方案（2023-2025年）》等文件，建立并持續(xù)完善不良事件信息采集、記錄和報告相關制度，加強相關信息的收集分析與反饋，指導醫(yī)療機構持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。
本次《通知》推動再度加碼，將“提高醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件報告率”作為國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標，指導行業(yè)聚焦相關工作。
《通知》提到五大重點工作，分別為提高認識，壓實不良事件管理主體責任；系統(tǒng)設計，健全不良事件閉環(huán)管理機制；強化培訓，提升全員不良事件管理意識；深入挖掘，注重不良事件分析運用；精簡優(yōu)化，完善不良事件報告機制。
一、提高認識，壓實不良事件管理主體責任
各地要指導二級以上醫(yī)院進一步提高認識，將不良事件報告和處理作為重要的醫(yī)療質(zhì)量安全日常工作措施，充分理解不良事件管理的重要價值，切實承擔管理主體責任，建立健全不良事件報告、分類、分析、處置等相關管理制度，完善不良事件管理組織體系，明確醫(yī)院內(nèi)不良事件管理工作牽頭負責部門和協(xié)同配合部門的權責及分工，壓實各部門負責人和相關工作人員的責任，充分利用不良事件管理發(fā)現(xiàn)和消除醫(yī)療質(zhì)量安全漏洞。
二、系統(tǒng)設計，健全不良事件閉環(huán)管理機制
二級以上醫(yī)院要不斷健全“主動報告、科學分類、重點分析、系統(tǒng)反饋、持續(xù)改進”的不良事件閉環(huán)管理機制。建立完善不良事件“非懲罰性”主動報告機制，注意保護報告人隱私，并通過工作會議、宣傳欄或信息平臺等多種渠道加強宣傳，鼓勵員工自愿、主動進行不良事件報告。在此基礎上，根據(jù)實際情況對不良事件進行分類處理，能夠立即改進的，要明確責任部門，及時采取措施消除問題或隱患；對頻繁發(fā)生或產(chǎn)生嚴重負面結果的事件要進行重點分析，采用臺賬管理等方式重點督辦。同時，完善不良事件處理情況的常態(tài)化反饋機制，盡量將處理情況反饋報告人，增強報告人的獲得感，讓員工體會到不良事件管理帶來的改變。
三、強化培訓，提升全員不良事件管理意識
各地要結合全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動和患者安全專項行動要求，指導二級以上醫(yī)院強化全員參與的患者安全教育與培訓，將不良事件管理作為員工入職培訓、日常培訓學習等教育培訓的重要內(nèi)容，提高員工不良事件識別能力和報告意識，讓員工充分認識到每個人都負有報告不良事件的責任，均可從自身角度對發(fā)現(xiàn)的問題或隱患進行報告，著力構建“全員、全流程、全方位”的不良事件管理氛圍，塑造人人有責的質(zhì)量安全文化，發(fā)揮文化在醫(yī)療質(zhì)量安全工作中的引領作用。
四、深入挖掘，注重不良事件分析運用
二級以上醫(yī)院要積極探索建立不良事件數(shù)據(jù)動態(tài)監(jiān)測機制，科學應用質(zhì)量管理工具，統(tǒng)計分析不良事件常發(fā)的時間、區(qū)域、人群和類型特點，對不良事件相關的人員、設備設施、藥品耗材、管理制度、環(huán)境等因素進行深入分析并開展針對性改進，不斷提升挖掘事件成因、協(xié)調(diào)部門聯(lián)動、防范化解風險的能力。各地衛(wèi)生健康行政部門要充分發(fā)揮行業(yè)主管部門統(tǒng)籌指導作用，加強轄區(qū)內(nèi)不良事件報告情況的監(jiān)測和分析，明確醫(yī)療質(zhì)量安全工作重點方向，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量安全工作的精準性和效率。
五、精簡優(yōu)化，完善不良事件報告機制
不良事件報告工作遵循“自主自愿、實事求是、發(fā)現(xiàn)即報”的原則。二級以上醫(yī)院要根據(jù)自身實際情況，建立快速便捷的不良事件報告機制，按照“非必要不采集”的原則，精簡上報信息、優(yōu)化方法和流程，保障報告工作的便利性。嚴禁采取定額定標、任務攤派、罰分扣款等形式主義或懲罰性措施，避免員工誤解相關工作要求、曲解相關工作機制。同時，積極引導患者等其他人員參與不良事件報告，發(fā)揮患方對改進醫(yī)療質(zhì)量安全的作用。
為指導和協(xié)助做好不良事件上報和管理工作，我委組織開發(fā)了國家醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件報告平臺（以下簡稱“國家平臺”，網(wǎng)址https://event.ncis.cn），供各省級衛(wèi)生健康行政部門和各級各類醫(yī)療機構自愿使用。國家平臺采集的信息僅用于不良事件管理和醫(yī)療質(zhì)量安全改進工作，不作為開展其他工作的依據(jù)。有條件的醫(yī)療機構可以參照國家平臺建立機構內(nèi)部的不良事件報告平臺，采用多種信息化渠道提升報告的便捷程度。鼓勵使用機構內(nèi)部不良事件報告平臺的二級以上醫(yī)院，在每年1月20日前將本醫(yī)院前一年的不良事件信息匯總表上傳至國家平臺。
國家衛(wèi)生健康委辦公廳
2024年7月25日
有條件的醫(yī)療機構可以參照國家平臺建立機構內(nèi)部的不良事件報告平臺，采用多種信息化渠道提升報告的便捷程度。
智能化時代，如何依靠系統(tǒng)實現(xiàn)以上工作？
系統(tǒng)建設依據(jù)：
符合國家相關法律法規(guī)；滿足三甲醫(yī)院、JCI 等資質(zhì)評審要求；依據(jù)《醫(yī)院智慧管理分級評估標準體系》、《醫(yī)院智慧管理分級評估標準體系》等相關政策建設，參照國家平臺建立機構內(nèi)部的不良事件報告平臺。
以解決當前難點為建設目標：
(1) 傳統(tǒng)觀念問題：責任制、少報就是好，上報率低;不夠重視，上報意識弱，上報途徑少
(2) 手工管理費時：工作量大，工作繁忙容易忘報、漏報，上報率低、審批效率低、未審核的事件遺漏
(3) 安全文化難建立：無法幫助開展醫(yī)療質(zhì)量管理，難以形成醫(yī)療安全文化氛圍，無分享，缺乏學習，PDCA閉環(huán)管理缺失
(4) 缺乏高效管理流程：缺乏全院統(tǒng)籌管控，在提醒、督辦、處理、跟進、追蹤等環(huán)節(jié)，無法及時通知到相關人員
(5) 無法實現(xiàn)精細化管控：完整性、準確性和真實性不高、滯后性明顯，無智能統(tǒng)計分析功能，遇到領導出差無法審批，領導無法實時了解到全院的不良事件情況
醫(yī)療安全不良事件管理系統(tǒng)，需能夠對不良事件進行統(tǒng)一管理，實現(xiàn)事件填報、事件查詢、事件審核、事件評估、事件追蹤、事件通知等功能?？梢?span style="background-color:#337FE5;color:#FFFFFF;">方便醫(yī)護人員對不良事件進行及時的上報，通過分析發(fā)生不良事件數(shù)據(jù)可以更快的總結原因，分析原因，實現(xiàn)PDCA持續(xù)循環(huán)，避免更多不良事件的發(fā)生。
公眾號底部菜單→聯(lián)系我們→在線客服
